Возникли вопросы?

Напишите нам и мы ответим на любой интересующий вас вопрос по Синдрому Короткой Кишки.

Статьи
Назад к списку

Нетрансплантационное хирургическое лечение синдрома короткой кишки у детей

18 Июня 2021

Терапия
Хирургия

Ведение пациентов с синдромом короткой кишки (СКК) тяжелого течения по-прежнему остается одной из самых серьезных проблем медицины. Подавляющее большинство пациентов с СКК — дети, поэтому с этой проблемой чаще всего сталкиваются педиатры и детские хирурги [1].

Современные нетрансплантационные хирургические методы лечения СКК демонстрируют достаточно высокую эффективность, и в ряде случаев их применение позволяет полностью отказаться от парентерального питания [1].

Аутологичные реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)

Аутологичные реконструктивные операции на ЖКТ дают возможность снизить потребность в парентеральном питании (ПП) и/или позволяют достичь энтеральной автономии без трансплантации тонкой кишки у большинства пациентов с СКК. За последнее десятилетие значительно удалось достичь значительных успехов в области хирургического лечения СКК — в среднем 51,8% [1] пациентов могут полностью отказаться от ПП в результате проведенной операции, что обеспечивает их долгосрочную выживаемость [2].

Операции, направленные на замедление транзита через ЖКТ

Хирургические процедуры, такие как

●     создание антиперистальтических сегментов тонкой кишки,

●     интерпозиция сегмента ободочной кишки,

●     реконструкция илеоцекального клапана

направлены на замедление транзита через ЖКТ, что дает больше времени для всасывания питательных веществ в полости кишечника [1,2].

Считается, что антиперистальтический сегмент кишечника длиной 10 см у взрослых и 3 см у детей замедляет транзит, при этом не вызывая кишечной непроходимости [1]. Эта процедура может быть использована в случаях, когда длина кишки достаточна для адекватной абсорбции питательных веществ, но транзит происходит слишком быстро [1, 2]. Также данный метод может быть применен в с другими хирургическими операциями.

Преимущество интерпозиции сегмента толстой кишки в петлю тонкой заключается в том, что химус проходит по ЖКТ медленнее, так как время транзита по толстой кишке больше. Это дает больше времени для работы пищеварительных ферментов и обеспечивает эффективное пищеварение. Со временем гистологическая структура толстой кишки также изменяется, становится похожей на тонкую кишку, что позволяет улучшить всасывание питательных веществ [1, 2].

Реконструкция илеоцекального клапана методом инвагинации тонкой кишки требует пожертвовать достаточно длинным сегментом (6-7 см) кишечника. Наиболее логичным кажется комбинированное осуществление реконструкции илеоцекального клапана с контролируемой дилатацией и процедурами по удлинению кишечника [1].

Контролируемое расширение кишечника

Способность тонкой кишки расширяться в процессе интестинальной адаптации дало основание для развития метода контролируемой дилатации кишечника. Во время этой процедуры с помощью специального катетера создается контролируемая обструкция кишечника для развития его дилатации. Расширенный таким образом участок тонкой кишки в дальнейшем применяется в удлиняющих операциях [1, 2]. В настоящее время проводятся эксперименты по разработке внутрипросветных устройств для удлинения кишечника, но все они еще далеки от безопасного клинического применения [1].

Продольное удлинение и сужение кишки (LILT) по Bianchi[3]

Кишечник ребенка, особенно в раннем детском возрасте, способен адаптироваться к работе в условиях той длины тонкой кишки, которая осталась. Компенсаторные механизмы включают гипертрофию слизистой оболочки кишки с увеличением ворсинок и углублением крипт. Однако этот процесс идет медленно и обычно приводит к значительной дилатации кишечника. Мышечные сокращения расширенной кишки становятся неэффективными, а перистальтика недостаточной. Из-за нарушения моторики содержимое кишечника становится неподвижным, что может способствовать транслокации бактерий через кишечную стенку и развитию сепсиса [1].

Попытки улучшить моторику сильно расширенного кишечника путем иссечения «лишней» стенки кишечника приводило к дальнейшей потере абсорбирующей поверхности. Первая эффективная операция уменьшения калибра расширенного кишечника без потери поверхности всасывания была разработана Bianchi. С помощью этого хирургического вмешательства удается модифицировать короткий и расширенный сегмент кишки с нарушенной перистальтикой до сегмента нормального калибра, но более длинного [1].

Для успешного выполнения операции кишечник должен быть расширен как минимум в 2 раза и иметь длину не меньше 20 см. А основным условием безопасного выполнения LILT является эластичная брыжейка кишки. В случаях, когда брыжейка кишки фиброзирована, проведение LILT не рекомендуется, потому что разделение сосудов может быть затруднительным, а при создании анастомоза может возникнуть сильное натяжение, вызывающее повреждение сосудов [1].

Согласно данным клинических исследований, при применении метода LILT общая выживаемость варьирует от 30 до 100%, а отказ от ПП составляет 28–100% [2].

LILT – эффективная методика для лечения СКК, которая улучшает абсорбцию питательных веществ, уменьшает застой и рост патогенных бактерий в просвете кишечника. Однако её проведение сопряжено с риском развития ряда осложнений – некрозом одного из созданных сегментов кишки, стриктурой анастомоза, спаечной тонкокишечной непроходимостью, формированием свищей между удлиненными петлями кишки, печеночной недостаточностью и рецидивирующим расширением кишечника [2]. Операция является технически сложной и должна выполняться только хирургами с большим опытом работы с этой техникой [1].

Последовательная поперечная энтеропластика (STEP)

Операция STEP является эффективным и безопасным методом удлинения кишечника. Она технически более проста, чем LILT [1]. Выполнение STEP значимо снижает зависимость пациентов с СКК от ПП [2].

Возможность придавать кишечнику зигзагообразную форму позволяет регулировать степень удлинения и сужения кишечника. Однако недостатком STEP является то, что концентрические мышечные волокна становятся продольными, а продольные волокна – концентрическими, оказывая неопределенный эффект на перистальнику и вызывая некоторое расширение кишечника в послеоперационном периоде [1].

Операция типа STEP связана с частым развитием кишечного кровотечения (до 26% случаев), довольно высокой инфекционной нагрузкой (в 39%) и риском повторной дилатации кишечника, требующей повторной процедуры STEP (от 25% до 49%). Однако re-STEP является технически выполнимой и эффективной операцией, которая позволяет 50% пациентов отказаться от ПП. Возможность повторного проведения STEP имеет особое значение в случае развития синдрома избыточного бактериального роста, который часто осложняет аутологичные реконструктивные операции на ЖКТ [1, 2].

Согласно опубликованным данным, операция STEP позволяет отказаться от ПП в среднем 51,8 % (от 20 до 100) пациентов через 9,4 месяца (от 6 до 16) после операции [2].

Метод спирального удлинения кишечника (SILT)

Самым новым и перспективным методом реконструктивной хирургии при СКК является спиральное удлинение кишечника. SILT технически прост в исполнении и не меняет ориентацию мышечных волокон (таблица 1). Суть операции заключается в том, что стенка кишечника разрезается по спиральной линии, а затем вытягивается и скручивается вдоль катетера, таким образом становясь уже и удлиняясь. В таком положении кишка сшивается. Брыжейку кишки рассекают там, где она пересекает спиральную линию разреза. Эффективность и безопасность операции уже исследована в экспериментах на животных, а также сообщалось о двух случаях успешного применениях SILT у людей [1, 2].

Таблица 1. Сравнение методов LILT, STEP и SILT в отношении сложности обработки брыжейки, возможности регулируемого удлинения кишечника и изменений в ориентации мышечных волокон после операции [3]

non-transplant-surgery.jpg

Заключение

Аутологичная реконструкция ЖКТ позволяет улучшить выживаемость пациентов с СКК. А возможность выполнения более одной хирургической операции одновременно или последовательно может лечь в основу уникальной тактики ведения каждого пациента. Именно аутологичная реконструкция ЖКТ, а не трансплантация, является первой линией лечения пациентов с тяжелым СКК. Необходимо обсуждать особенности всех доступных вариантов лечения с родителями / опекунами детей с СКК для принятия обоснованного решения [1].

 

Ссылки

  1. Coletta R., Morabito A. Non-transplant surgical management of short bowel syndrome in children: an overview. Current Pediatric Reviews. 2018;15:106-110. doi:10.2174/1573396315666181129164112
  2. Хасанов Р.P., Гумеров А.А., Хагль К.И., Вессель Л.М. Методики аутогенной хирургической реконструкции тонкой кишки при синдроме короткой кишки. Пермский медицинский журнал. 2015;32(4):104-115.
  3. Cserni T., Biszku B., Guthy I. et al. The First Clinical Application of the Spiral Intestinal Lengthening and Tailoring (Silt) in Extreme Short Bowel Syndrome. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2014;18(10):1852–1857. doi:10.1007/s11605-014-2577-2

?

Как понять, есть ли у Вас или Вашего ребенка синдром короткой кишки с кишечной недостаточностью
и можно ли Вам помочь?

Пройти тест
Вопрос 1 из 5

Проводилась ли Вам или Вашему ребенку хирургическая операция, приведшая к потере значительной длины тонкого кишечника (60% и более)?

Вопрос 2 из 5

Существует ли у Вас или Вашего ребенка потребность в регулярном парентеральном питании\инфузионной терапии

Вопрос 3 из 5

Испытывали ли Вы или Ваш ребенок
потерю массы тела 20%-30% и более?

Вопрос 4 из 5

Диагностировали ли у Вас или Вашего ребенка анемию, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, полигиповитаминоз и иммуносупрессию

Вопрос 5 из 5

Ставили ли Вам или Вашему ребенку диагноз синдром короткой кишки?

Результат

У вас есть предрасположенность к данному заболеванию. Рекомендуем пройти диагностику у специалиста.

Найти клинику

У вас отсутствует предрасположенность к данному заболеванию. Вероятно, Вы просто желаете узнать больше о болезни.

Узнать больше об СКК Данный тест не может быть использован для постановки диагноза и не заменяет консультацию специалиста

Данный раздел предназначен только для медицинских специалистов

Для подтверждения того, что вы являетесь медицинским специалистом, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

{{value.question}}