Возникли вопросы?

Напишите нам и мы ответим на любой интересующий вас вопрос по Синдрому Короткой Кишки.

Статьи
Назад к списку

СКК у детей и взрослых: от реабилитации до трансплантации

18 Июня 2021

ГПП-2
Питание
Реабилитация
Тедуглутид
Терапия
Хирургия

Синдром короткой кишки (СКК) — одна их самых частых причин кишечной недостаточности (КН) и у детей, и у взрослых [1].

«Программы реабилитации кишечника» для взрослых и детей сочетают в себе консервативные и хирургические методы лечения (рис. 1), и должны осуществляться многопрофильной командой специалистов — общих хирургов и хирургов-трансплантологов, специалистов по инфекционным заболеваниям, диетологов, гастроэнтерологов, социальных работников и медсестер. Цель реабилитационных мероприятий — это не только достижение энтеральной автономии, но и раннее лечение осложнений, а также обучение пациента и его семьи [1].

мультидисциплинарный подход.png

Рис. 1. Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с СКК

Последствия СКК у взрослых и детей

Обширная резекция кишечника у взрослых и детей может спровоцировать развитие метаболического синдрома, стеатоза печени, изменение в составе микробиоты кишечника и нарушение его иммунной функции [1].

Основные последствия СКК у детей

Основным последствием СКК у детей является задержка роста. Предотвратить задержку роста и развития помогают адекватное ПП и последующее достижение энтеральной автономии [1].

Raphael и соавт. описали паттерны роста младенцев с КН и определили потенциальные факторы риска субоптимального роста в течение первого года жизни. Несмотря на первоначальный нормальный вес и длину, рост детей с СКК замедлялся к 6 месяцем жизни, но на фоне ПП нормализовался к 1 году. В качестве независимых факторов риска задержки роста были выделены наличие некротического энтероколита в анамнезе, катетер ассоциированные инфекции, сепсис. При этом остаточная длина кишечника и тяжесть заболевания печени в этом исследовании не влияли на рост детей  [1].

По результатам нескольких клинических исследований (КИ) были определены предикторы выживаемости и прекращения ПП у детей с СКК. [1] [2] Возможность отказа от ПП была ниже у детей с холестазом, потерей илеоцекального клапана и остаточной длиной тонкой кишки менее 20 см  [1].

Известно, что в процессе интестинальной адаптации (ИА) оставшаяся часть кишечника расширяется. В исследовании Hukkinen и соавт. была выявлена связь между дилатацией кишки, увеличением продолжительности ПП и снижением показателей выживаемости. А в другом исследовании тех же авторов было выявлено, что расширение тонкой кишки у детей с СКК связано с повреждением слизистой оболочки, способствующим развитию бактериальной транслокации[3] [4] *, сепсиса и холестатического повреждения печени  [1].

*Бактериальная транслокация – это проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистую оболочку кишечника в крово- или лимфоток [2].

Основные последствия СКК у взрослых

Большинство последствий СКК у взрослых аналогичны таковым у детей, кроме влияния на рост. У взрослых с СКК-КН отмечается высокая частота недостатка витамина D. Даже после прекращения ПП продолжается потеря костной массы, выраженность которой зависит в основном от остаточной длины тонкой кишки и продолжительности заболевания. Несмотря на прием пероральных добавок витамина D, большинство пациентов не достигают его целевых значений. Пациентам с СКК необходим регулярный контроль уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и показателей минеральной плотности костей (МПК) [1].

Проблемы питания пациентов с СКК: ПП, энтеральное питание (ЭП) и качество жизни

Качество и характер питания существенно влияет на выживаемость и качество жизни пациентов с СКК [1].

В настоящее время домашнее ПП — это стандарт лечения пациентов с СКК. Домашнее ПП имеет превосходные долгосрочные результаты и связано с небольшим количеством осложнений. Согласно КИ, проведенному Европейской ассоциаций клинического питания и метаболизма (ESPEN), показатели 3-летней выживаемости взрослых и детей, получающих длительное ПП, составляет 92%, а 5-летней — 90% [1].

Предполагается, что заболевание печени, связанное с кишечной недостаточностью (IFALD), может быть частично связано с качеством липидных эмульсий, используемых для ПП. Длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты, полученные из рыбьего жира, способствуют снижению выработки провоспалительных цитокинов и эйкозаноидов. Снизить частоту IFALD у пациентов с СКК, длительно получающих ПП, помогает использование липидных эмульсий на основе рыбьего жира, профилактика развития инфекций и нарушений энтерогепатического цикла, контроль за качеством и количеством компонентов ПП, отсутствием в растворах контаминантов. В последние годы количество катетер-ассоциированных осложнений также уменьшилось [1].

Парентеральное питание у взрослых пациентов с СКК

В своем исследовании Amiot и соавт. (N=268) определили, что 47% пациентам с СКК требуется длительное домашнее ПП. Среди 124 пациентов, которые смогли полностью отказаться от ПП 26,5% сделали это более чем через 2 года после постановки диагноза СКК. Часть пациентов продолжало нуждаться в ПП на протяжении 5 лет лечения. Было выявлено, что независимость от ПП в значительной степени связана с остаточной длиной тонкой кишки (>75 см), наличием толстой кишки и показателями концентрации цитруллина в плазме (>20 мкмоль/л в течение первых 6 месяцев) [1].

Парентеральное питание у детей с СКК

Исходы и осложнения домашнего ПП у детей в ходе 14 летнего периода наблюдения изучали Abi Nader и соавт. (N=251). Средняя продолжительность ПП в исследовании составила 1,9±0,4 года, а к концу исследования 52% пациентов смогли полностью отказаться от ПП, 9% — перенесли трансплантацию тонкой кишки и 10% — умерли. Через 6 месяцев после прекращения ПП заметного замедления роста детей с СКК не наблюдалось. Основными осложнениями домашнего ПП были: катетер ассоциированные инфекции (1,7/1000 дней ПП) и IFALD (у 20% детей). Тем не менее, частота осложнений была низкой, а смерть пациентов в большинстве случаев была вызвана основным заболеванием [1].

Энтеральное питание

ЭП является важным компонентом реабилитации кишечника у взрослых и детей. В большинстве случаев при первой же возможности рекомендуется начать переход с ПП на энтеральный путь введения питательных веществ. Так как отсутствие поступления питательных веществ через ЖКТ у пациентов с СКК, находящихся на полном ПП, вызывает атрофические изменения слизистой оболочки кишечника. ЭП наоборот способствует развитию гиперплазии энтероцитов, увеличению высоты кишечных ворсинок и их количества, углублению крипт, что ведет к увеличению абсорбционной поверхности кишечника [1].

ЭП снижает риск развития IFALD и увеличивает шансы пациентов на полный отказ от ПП. Наибольшую вероятность успешного прекращения ПП имеют пациенты с СКК-КН средней тяжести.

Для профилактики аллергических реакций и мальабсорбции у детей с СКК-КН традиционно используются элементарные смеси для ЭП, однако этот подход не имеет убедительных научных доказательств. Для усиления положительного влияния энтерального введения питательных смесей на процессы ИА, ЭП можно использовать вместе с растворами для пероральной регидратации, препаратами гормона роста и глутамином. Важную роль играет время старта ЭП: раннее начало ЭП после резекции кишечника сокращает продолжительность госпитализации и увеличивает степень энтеральной автономии [1].

Взрослым пациентам с СКК следует как можно скорее начинать пероральную диету или ЭП для того, чтобы ускорить переход к обычному приему пищи после операции. Одной из основных целей диетических вмешательств (поощрение гиперфагии, низкожировая диета или ЭП) является снижение или даже устранение потребности в ПП. Некоторые пациенты могут смириться с нежелательными явлениями, связанными с большинством из этих режимов, если это позволит им отказаться от центрального катетера и ПП. Иногда при увеличении абсорбции питательных веществ в кишечнике может пострадать всасывание жидкости и электролитов. Поэтому рекомендуется постепенный подконтрольный переход с ПП на пероральный прием пищи и тщательное наблюдение за клиническими, антропометрическими и биохимическими показателями пациентов [1].

Качество жизни пациентов с СКК

Согласно данным нескольких КИ, проявления СКК-КН (диарея) могут оказывать даже более выраженное влияние на качество жизни пациентов, чем домашнее ПП [1].

Взрослые пациенты с СКК часто испытывают психологические проблемы (депрессия, тревожность), связанные с проявлениями заболевания и необходимостью в ПП. Строгий график ПП в домашних условиях, невозможности нормального перорального приема пищи, утомляемость, диарея, боль, полиурия во время инфузии, бессонница нарушают социальную жизнь пациентов [1].

Несмотря на то, что за последнее время были достигнуты успехи в лечении СКК, это состояние по-прежнему существенно влияет на качество жизни детей и их семей. В исследовании Pederiva и соавт. было отмечено, что дети с СКК имеют худшие результаты по всем параметрам опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) по сравнению со здоровым населением. Авторами был сделан акцент на том, следует уделять больше внимания психосоциальной и эмоциональной составляющим медицинской помощи детям с СКК для максимально возможного улучшения их качества жизни.

Трансплантация фекальной микробиоты у пациентов с СКК

Считается, что изменения микробиоты кишечника пациентов с СКК (особенно детей) значительно влияют на результат лечения. Эти изменения могут не только задерживать возможность перехода на ЭП, но и способствовать развитию бактериальной транслокации, бактериемии и заболеваний печени [1].

У детей с СКК снижается разнообразие кишечного микробиома, в составе начинают преобладать бактерий рода Proteobacteria. У детей с СКК и задержкой роста часто наблюдаются тяжелые нарушения в составе микробиоты кишечника с увеличением количества провоспалительных Enterobacteriaceae и недостатком полезных комменсальных анаэробов [1].

Взрослые пациенты с СКК обычно имеют значительно более низкое количество Bacteroidetes, Firmicutes, Bifidobacterium и Methanobrevibacter Smithii, чем здоровые люди. Состав фекальной микробиоты может различаться в зависимости от типа СКК: при типе II преобладает популяция Proteobacteria, а при типе III — Lactobacillus. У пациентов с непрерывной толстой кишкой изменения кишечной микробиоты более выражены: отмечается увеличение содержания Lactobacillus/Leuconostoc и снижение количества анаэробных микроорганизмов, особенно Clostridium и Bacteroides. У некоторых пациентов ферментативная активность, вызванная лактобиотами, приводит к накоплению фекальных D/L-лактатов и повышенному риску развития D-лактатацидоза [1].

Трансплантация фекальной микробиоты успешно используется для лечения рецидивирующей инфекции Clostridium difficile. А недавно был описан положительный эффект трансплантации при лечении ребенка с СКК и рецидивирующим истощающим D-лактоацидозом. Однако трансплантация фекальной микробиоты не является абсолютно безопасным методом лечения — в литературе уже описаны случаи летального исхода, связанные с проведением данной процедуры [3]. Этот метод лечения требует дальнейшего изучения для раскрытия его потенциальной терапевтической роли в реабилитации пациентов с СКК.[5] [6]  [1]

Улучшение интестинальной адаптации с помощью ростовых факторов

Значительное влияние на процессы ИА и достижение энтеральной автономии у пациентов с СКК оказывают различные ростовые факторы (инсулиноподобный фактор роста-1, эпидермальный фактор роста и глюкагоноподобный пептид 2 (ГПП-2, GLP-2)). Рекомбинантный аналог GLP-2 (тедуглутид) был [7] [8] [9] [10] [11] впервые одобрен для лечения взрослых пациентов с СКК в 2012 году в США, а затем в 2014 — в странах ЕС. А применение тедуглутида в педиатрической практике было официально разрешено с 2016 году В ЕС и с 2019 в США. У пациентов СКК тедуглутид назначается с целью улучшения у них кишечной абсорбции питательных веществ и жидкости и снижения потребности в ПП.  Тедуглутид индуцирует пролиферацию эпителия кишечника, стимулируя пролиферацию клеток крипт и ингибируя апоптоз энтероцитов. Тедуглутид влияет на всасывание моносахаридов и жидкости, увеличивает время транзита по кишечнику, при этом не влияет на скорость опорожнения желудка или проницаемость слизистой оболочки [1].

Применение тедуглутида снижает объем ПП уже через 12 недель лечения, а части пациентов позволяет полностью отказаться от ПП. [12] [13] В исследовании Carter et al. объем ПП удалось снизить в среднем на 1,3 -2,3 л в неделю (максимум до 11 л/нед) и уменьшить время ежедневных инфузий в среднем на 3-4 ч/день [4]. Снижение объема ПП на фоне приема тедуглутида обычно связано с исходным объемом ПП, анатомией кишечника (наличие еюностомы/илеостомы, непрерывность толстой кишки) и этиологией СКК. В исследовании также был отмечен благоприятный профиль безопасности - большинство пациентов отметили нежелательные явления (НЯ) легкой степени. НЯ со стороны ЖКТ развивались у 67-71% пациентов. Наиболее частым НЯ была рвота, развитие которой было более вероятно при приеме высоких доз тедуглутида (0,05 мг/кг). Вторым по частоте НЯ со стороны органов ЖКТ, была абдоминальная боль, которая развивалась не более, чем в 16% случаев [4]. Важно отметить, что в КИ терапия тедуглутидом сопровождалась невысоким риском развития серьезных нежелательных НЯ — от 21% случаев при приеме дозы 0,025 мг/кг массы тела до 35% у пациентов, получавших дозу препарата из расчета 0,05 мг/кг [5]. Результаты КИ по эффективности и безопасности тедуглутида у детей с СКК соответствовали таковым у взрослых пациентов [1].

Хирургическое лечение пациентов с СКК

Операции по удлинению кишечника у детей и взрослых с СКК

Большинство операций по удлинению кишечника выполняется у детей с СКК, у которых в процессе ИА развивается дилатация тонкого кишечника. На сегодняшний день наиболее популярны операции типа LILT по Bianchi и STEP. Согласно данным КИ обе процедуры дают схожие результаты (около 70%) в отношении удлинения кишечника и увеличения объемов ЭП. STEP может выполняться на более коротких сегментах или сложных участках кишечника, таких как двенадцатиперстная кишка, что технически невозможно при операции по Bianchi [1].

Операция типа STEP позволяет значительно увеличить длину тонкой кишки у детей с СКК с 32 ± 16 см до 47 ± 22 см. Наиболее частым осложнением STEP является непроходимость кишечника или повторная дилатация кишечника, требующая проведения повторной операции. По данным Jones и соавт. (N=111) 47% детей, нуждающихся в ПП до проведения операции, достигали полной энтеральной автономии после проведения первой STEP. Для достижения энтеральной автономии потребовался в среднем 21 месяц. Общая летальность после STEP в исследовании составила 11% и была связана с более высокими уровнями прямого билирубина и более короткой длиной кишечника до STEP [1].

Mercer и соавт. (N=51) выявили, что у детей с СКК со стабильной или возрастающей потребностью в ПП проведение STEP снижает среднюю потребность во внутривенном введении питательных средств и жидкости до менее 20 кКал/кг/день через год после операции [1].

Недавно был предложен новый хирургический метод лечения СКК — спиральное удлинение кишечника (SILT). Выполнимость и эффективность этой операции уже протестирована на животных моделях. Проведение SILT не изменяет ориентацию мышечных волокон, в отличие от STEP, и сопряжено с минимальными манипуляциями на брыжейке по сравнению с Bianchi. В литературе описано уже несколько успешных случаев применения SILT у детей [1].

У взрослых пациентов с СКК операции LILT по Bianchi и STEP выполняются реже. Среди описанных в литературе случаев проведения операция по удлинению кишечника у взрослых (6 операций LILT и 15 STEP) [14] [15] среднее увеличение длины кишки составило 20 см. Энтеральной автономии удалось достичь у 10 пациентов, а у 3 пациентов произошло значительное увеличение объема ЭП. У всех пациентов было отмечено значительное улучшение симптомов избыточного бактериального роста. Выживаемость составила 90% при среднем периоде наблюдения 4,1 года. Одному из пациентов через 4,8 года потребовалась трансплантация тонкой кишки [1].

Аутологичная реконструктивная хирургия у взрослых с СКК

В программе хирургической реабилитации у взрослых с СКК применяют различиные методы аутологичной реконструкции кишечника: энтерорафию, создание тощекишечно-толстокишечного, илеоколического и энтероректального анастомозов [1].

Согласно систематическому обзору аутологичных реконструктивных операций, для достижения энтеральной автономии достаточно сохранения ​​непрерывности толстой, даже при невозможности проведения процедур по удлинению тонкой, кишки. По опыту Bologna и соавт. соединение остаточной тонкой кишки (около 75 см) даже с частью толстой кишки позволяет полностью отказаться от ПП в течение 1 года после операции даже без проведения процедуры удлинения кишечника [1].

Для замедления транзита по кишечнику предложены операции по созданию антиперистальтических сегментов тонкой кишки. По данным КИ увеличение энтеральной автономии после проведения этой операции отмечалось у 56%-100% пациентов с СКК [1].

Синдром ультракороткой кишки

Массивная резекция тонкой кишки может приводить у детей к развитию синдромов «очень короткой кишки» (≤40 см), «ультракороткой кишки» (от <30 до <10 см) или «отсутствия кишечника» (остается только двенадцатиперстная кишка). Недавно было описано 47 пациентов с синдромом «очень короткой кишки»: их 4-летняя выживаемость составила 92%. Среди 43 выживших 51% пациентов достигли энтеральной автономии через 48 месяцев после резекции. Вероятность прекращения ПП сильно коррелировала с длиной оставшейся тонкой кишкой. Именно поэтому хирургические вмешательства у таких пациентов должны быть как можно более консервативными с целью сохранения максимально возможной длины тонкой кишки, так как это имеет решающее значение для будущей адаптации кишечника. Отмечается, что при длине оставшейся части кишечника >30 см возможна полная адаптация [1].

В исследовании Norsa и соавт. (N=36) среди детей с «очень короткой кишкой» только шестеро смогли отказаться от ПП, а 20 потребовалось проведение трансплантации тонкой кишки [1].

Специалисты отмечают, что при развитии недостаточности питания у детей с синдромом “очень короткой кишки” и “ультракороткой кишки” следует рассмотреть возможность проведения операций по удлинению кишечника или трансплантации тонкой кишки. Проведение операций по удлинению кишечника у пациентов с синдромом “ультракороткой кишки” позволяет полностью отказаться от ПП большей части прооперированных детей. А трансплантация кишечника требуется тем детям, у которых развились необратимые осложнения КН [1].

Пациенты с синдром «отсутствия кишечника» нуждаются в пожизненном ПП. Однако недавно были опубликованы данные исследования Bueno и соавт., которые провели новую хирургическую операцию по удлинению двенадцатиперстной кишки в сочетании с технической модификацией STEP у троих детей с синдромом “отсутствия кишечника” и расширенной двенадцатиперстной кишкой. В результате хирургического вмешательства двое пациентов смогли отказаться от ПП через 12 месяцев после операции, а потребность третьего пациентов в ПП снизилась на 60%. Эти результаты требуют дальнейшего изучения. У взрослых пациентов синдром “отсутствия кишечника” встречается редко, однако в литературе описано несколько случаев проведения хирургического вмешательства по удлинению кишки у таких пациентов, в результате которого суточный объем и продолжительность ПП сократились практически вдвое [1].

Трансплантация тонкого кишечника

Краткосрочные результаты трансплантации кишечника за последние годы значительно улучшились с точки зрения выживаемости и достижения энтеральной автономии (благодаря достижениям хирургии и иммуносупрессивной терапии (терапия на основе такролимуса и индукция с помощью антитимоцитарного глобулина или блокатора интерлейкина-2). У детей с СКК, перенесших трансплантацию кишечника, показатели 1 летней выживаемости составляют 87%, 5-летней — 70% и 10-летней — 76%; а у взрослых выживаемость составляет 77% в течение 1 года и 62% в течение 5 лет [1].

Но трансплантацию кишечника следует предлагать ограниченной группе пациентов с СКК с тяжелыми и необратимыми осложнениями КН или ПП, у которых применение других методов кишечной реабилитации не позволяет достичь существенного клинического ответа. Ограничениями широкого применения трансплантационных методов лечения СКК по-прежнему остаются осложнения, связанные с иммуносупрессией: сепсис, острое или хроническое отторжение трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина» и почечная недостаточность. Эти осложнения являются основными причинами смерти и потери трансплантата у прооперированных пациентов. И хотя в настоящее время краткосрочные достижения трансплантации кишечника воодушевляют, долгосрочные результаты характеризуются худшими показателями из-за развития поздней потери трансплантата и высокой смертности пациентов от осложнений иммуносупрессивной терапии [1].

Заключение

            Развитие ПП значительно улучшило выживаемость пациентов с СКК, однако на фоне длительного ПП могут развиться опасные для жизни осложнения. По окончании острой фазы адаптации после резекции кишки пациента необходимо включать в программу реабилитации (рис. 1), проводимую многопрофильной командой с целью восстановления энтеральной автономии и повышения качества жизни [1].

Для улучшения качества медицинской помощи пациентов с СКК требуется дальнейшее изучение терапевтических и хирургических методов лечения данного заболевания [1].

Ссылки

  1. Lauro A, Lacaille F. Short bowel syndrome in children and adults: from rehabilitation to transplantation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;13(1):55-70. doi:10.1080/17474124.2019.1541736
  2. Третьяков Е.В., Варганов М.В., Нифонтова Е.Е. Современный взгляд на кишечную транслокацию бактерий как основную причину гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите. Успехи современного естествознания. 2013;9:78-8
  3. DeFilipp Z., Bloom P. P., Soto M.T., Mansour M. K. et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med 2019; 381:2043-2050. DOI: 10.1056/NEJMoa1910437
  4. Carter et al. Outcomes from a 12-Week, Open-Label, Multicenter Clinical Trial of Teduglutide in Pediatric Short Bowel Syndrome. The Journal of Pediatrics. 2017;181:102-111.
  5. Kocoshis S.A. et al. Safety and Efficacy of Teduglutide in Pediatric Patients With Intestinal Failure due to Short Bowel Syndrome: A 24-Week, Phase III Study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2019. DOI: 10.1002/jpen.1690
?

Как понять, есть ли у Вас или Вашего ребенка синдром короткой кишки с кишечной недостаточностью
и можно ли Вам помочь?

Пройти тест
Вопрос 1 из 5

Проводилась ли Вам или Вашему ребенку хирургическая операция, приведшая к потере значительной длины тонкого кишечника (60% и более)?

Вопрос 2 из 5

Существует ли у Вас или Вашего ребенка потребность в регулярном парентеральном питании\инфузионной терапии

Вопрос 3 из 5

Испытывали ли Вы или Ваш ребенок
потерю массы тела 20%-30% и более?

Вопрос 4 из 5

Диагностировали ли у Вас или Вашего ребенка анемию, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, полигиповитаминоз и иммуносупрессию

Вопрос 5 из 5

Ставили ли Вам или Вашему ребенку диагноз синдром короткой кишки?

Результат

У вас есть предрасположенность к данному заболеванию. Рекомендуем пройти диагностику у специалиста.

Найти клинику

У вас отсутствует предрасположенность к данному заболеванию. Вероятно, Вы просто желаете узнать больше о болезни.

Узнать больше об СКК Данный тест не может быть использован для постановки диагноза и не заменяет консультацию специалиста

Данный раздел предназначен только для медицинских специалистов

Для подтверждения того, что вы являетесь медицинским специалистом, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

{{value.question}}