Возникли вопросы?

Напишите нам и мы ответим на любой интересующий вас вопрос по Синдрому Короткой Кишки.

Синдромкороткойкишки.рф
Назад к списку

Нутритивная поддержка взрослых пациентов с синдромом короткой кишки и кишечной недостаточности

28 Октября 2021

Питание
Кишечная недостаточность (КН) — это снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для абсорбции жидкости, электролитов и/или макронутриенов, обеспечивающих поддержание здоровья и/или рост организма. Пациентам с КН для восполнения потребности в воде и питательных веществах требуется парентеральное питание (ПП).

По данным Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) одной из основных причин развития КН является синдром короткой кишки (СКК).

Синдром короткой кишки и кишечной недостаточности

В большинстве случаев СКК у взрослых развивается вследствие обширных хирургических операций по поводу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), тромбозов/эмболий мезентериальных сосудов, онкологических заболеваний или осложнений других операций.

Высокий риск развития КН и зависимости от ПП имеют пациенты с СКК и концевой еюностомой, малой остаточной длиной тонкого кишечника, отсутствием илеоцекального клапана. Однако связь между анатомическими особенностями оставшейся части кишечника и его функциональными способностями достаточно слабая. А степень тяжести КН в большей мере зависит от возможности и скорости интестинальной адаптации (ИА).

Адаптивный потенциал желудочно-кишечного тракта крайне велик. Некоторые пациенты с СКК-КН могут достичь кишечной автономии (независимости от ПП) уже через несколько лет после постановки диагноза даже без реконструктивно-восстановительного хирургического лечения.

Основной целью лечения пациентов с СКК-КН является улучшение функции оставшейся части кишечника, уменьшение выраженности симптомов КН, постепенный отказ от ПП и восстановление кишечной автономии для обеспечения максимально возможного качества жизни.

Нутритивная поддержка пациентов с СКК

При постепенном переходе с ПП на альтернативные способы получения питательных веществ следует рассмотреть возможность перорального приема пищи или энтеральное питание (ЭП). Подход к выбору режима питания должен быть индивидуальным. Так как группа людей с СКК-КН является неоднородной, общие рекомендации у части пациентов могут оказаться бесполезными.

При беседе с пациентом следует обсудить преимущества и недостатки того или иного способа нутритивной поддержки, его стоимость, потенциальные социальные неудобства, связанные с данным режимом питания. И с учетом клинической ситуации и предпочтений пациента подобрать наиболее подходящий режим питания.

Диетотерапия у пациентов с СКК-КН

При назначении диетотерапии пациентам с КН важно помнить, что их зависимость от ПП может быть связана с потребностью в питательных веществах, либо в жидкости/электролитах, или в обоих этих компонентах.

Наличие заболевания кишечника или сам факт резекции кишки у пациентов с СКК-КН могут повлиять на высокоскокординированный процесс всасывания питательных веществ, жидкости и электролитов путем нарушения передачи нервных импульсов или снижения функции энтероэндокринных клеток. В таком случае, увеличении потребления питательных веществ или изменение состава рациона может быть полезным для обеспечения организма макронутриентами и при этом негативно повлиять на всасывание жидкости и электролитов. Точно так же чрезмерное пероральное потребление жидкости снижать всасывание питательных веществ в полости кишечника.

Поэтому переход на пероральный прием пищи в пациентов с СКК должен быть осуществлен постепенно и с учетом выраженности нарушений работы кишечника.

Пероральный прием пищи и компенсаторная гиперфагия

У пациентов с СКК-КН в послеоперационном периоде может развиваться компенсаторная гиперфагия. Благодаря этому некоторые пациенты с СКК-КН могут восполнить потребность в питательных веществах несмотря на наличие мальабсорбции. Иногда это позволяет полностью отказаться от ПП за счет перорального потребления энергии, в 4 раза превышающей основной обмен. Даже некоторые пациенты с СКК-КН, которые продолжают получать ПП, потребляют количество калорий, равное 2,5-кратному увеличению основного обмена.

Природа этого компенсаторного механизма еще до конца не изучена. В его развитии могут иметь значение физиологические изменения в нейроэндокринной передаче сигналов, усиливающих чувства жажды и аппетита, а также рекомендации врачей относительно диеты.

Исследования на животных показали, что отсутствие поступления пищи в ЖКТ вызывает атрофию слизистой оболочки кишечника с уменьшением высоты ворсинок, тогда как гиперфагия способствует гиперплазии эпителия и увеличению высоты ворсинок. Но на сегодняшний день доказательств аналогичных адаптивных эффектов питательных веществ на организм человека гораздо меньше. Точно не установлено, какие макронутриенты (белки, жиры или углеводы) оказывают наибольшее влияние на процессы ИА у людей.

В настоящее время также неизвестно, приводит ли постоянное воздействие на слизистую оболочку кишечника за счет гиперфагии к улучшению всасывания питательных веществ. Возможно существует ограниченное по времени «окно возможностей» после операции, в котором возможно развитие гиперадаптации на фоне увеличения перорального приема пищи. Однако эта теория остается предметом споров среди специалистов. А пациентам с СКК рекомендуется избегать “перегрузки кишечника” и принимать пищу часто небольшими порциями, а также разделить во времени прием твердой пищи и напитков.

Пищевые добавки

Некоторые люди с СКК-КН могут получать пользу от приема специальный пищевых добавок. Однако у пациентов с выраженной мальабсорбцией их прием может оказаться напрасными.

Сложные углеводы являются важным компонентом питания пациентов с СКК и наличием толстой кишки. Однако в клинических исследованиях (КИ) дополнительное введение растворимой клетчатки (пектина) не приводило к увеличению количества усвоенных макронутриентов и поглощения энергии, не улучшало выработку мочи. Некоторые пищевые добавки (шелуха исфагулы, соли кальция) оказывают благоприятное влияние на вязкость и консистенцию стула у пациентов с СКК-КН и сохраненной ободочной кишкой. А пациентам с концевой еюностомой могут оказаться полезными пищевые добавки с клетчаткой, которая помогает желатинизировать отделяемое по стоме.

Соотношение макронутриентов

Анатомия оставшейся части кишечника имеет решающее значение при составлении диетических рекомендаций для пациентов с СКК-КН.

Низкожировая диета у пациентов с СКК и сохранной толстой кишкой

Людям с СКК и сохранной толстой кишкой рекомендуется ограничить потребление жиров. Низкожировая диета уменьшает выраженность диареи и стеатореи, способствует повышению абсорбции кальция, магния и цинка.

Толстая кишка человека выполняет не только функцию всасывания жидкости, но и участвует в энергообеспечении организма за счет анаэробного бактериального расщепления сложных углеводов до легко усваиваемых короткоцепочечных жирных кислот. В ряде клинических исследований было показано, что меньшую потребность в ПП при одинаковой длине остаточной части тонкой кишки имеют пациенты с СКК и сохранной толстой кишкой, чем люди без неё.

Клинический эффект перехода от диеты с высоким содержанием жиров к диете с высоким содержанием углеводов у пациентов с СКК с сохраненной толстой кишкой был изучен Nordgaard и соавт. (N=8). По результатам исследования, низкожировая диета с высоким содержанием углеводов способствовала снижению потери энергии с калом и увеличению поглощения энергии. При этом экскреция углеводов с калом была низкой и не зависела от изменений в потреблении углеводов, тогда как экскреция жира зависела от количества съеденных жиров и обуславливала различия в потере энергии с калом.

Углеводы имеют более низкую энергетическую плотность, чем жиры, и поэтому пища, богатая углеводами, должна быть более объемной для обеспечения равного количество энергии. Продукты, содержащие меньше жира, могут быть менее вкусными, а в результате ферментации углеводов может происходить излишнее газообразование, вызывая вздутие живота. В связи с этим многие пациенты имеют низкую приверженность к низкожировым диетам. Её повседневное применение не лишено недостатков, которые могут повлиять на общее потребление энергии с пищей. Пациенты обычно стремятся найти свой собственный баланс между потреблением жиров и углеводов, который позволит им восполнять потребности в питательных веществах с минимальными нежелательными явлениями.  

Диеты, содержащие среднецепочечные жирные кислоты, у пациентов с СКК


Альтернативным источником энергии у пациентов с СКК потенциально могут служить среднецепочечные жирные кислоты (ЖК). Однако замена длинноцепочечных триглицеридов (LCT) триглицеридами со средней длиной цепи (МСТ) подходит не всем пациентам с СКК.

В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) Jeppesen и Mortensen продемонстрировали, что пациенты с СКК и сохраненной толстой кишкой практически полностью абсорбируют МСТ, даже в тех случаях, когда нарушение всасывания LCT достигает 90-100%. Диета с 30% содержанием MCT увеличивала абсорбцию жира с 23% до 58% и поглощение энергии с 46% до 58% у пациентов с СКК и наличием толстой кишки. Напротив, замена LCT на МСТ у пациентов с СКК и концевой еюностомой или илеостомой не оказывало положительного влияния на общий энергетический баланс (небольшое увеличение всасывания жиров сопровождалось снижением абсорбции углеводов и аминокислот). Кроме того наблюдалась тенденция к увеличению объема отделяемого по стоме. У пациентов с СКК-КН и еюностомой использование МСТ может вызвать обезвоживание и привести к необходимости парентерального введения жидкости и электролитов, поэтому не рекомендовано.

Также важно отметить, что замена LCT на MCT приводит к уменьшению поступления незаменимых ЖК. Поэтому внимание при подборе диеты пациентам с СКК и сохраненной толстой кишкой должно быть направлено не только на улучшение общего поглощения энергии, но и на предотвращения дефицита тех или иных питательных веществ в организме.

Эффективность диет с определённым химическим составом у пациентов с СКК

По результатам исследования McIntyre и соавт. диеты с высоким или низким содержанием жиров, диеты с определенным химическим составом не имеют преимуществ перед полимерной диетой. Относительное удельное всасывание аминокислот, жира и энергии не изменялось у каждого пациента при каждой из исследованных диет, ни одна из них не приводила к значительному снижению объема отделяемого по стоме по сравнению с другими.

Низкожировая диета у пациентов с СКК и еюностомой

Согласно результатам исследования Ovesen и соавт. диета с низким содержанием жиров не имеет больших преимуществ у стабильных пациентов с СКК и еюностомий в отношении поглощения энергии, жидкости или моновалентных электролитов. При этом наблюдалось сохранение постоянной пропорции абсорбции пищевых жиров, то есть чем больше был прием жиров, тем в большем количестве они усваивались. Соотношение насыщенных/ненасыщенных ЖК в пище не влияло на общее всасывание жиров. Ни количество жира, ни его тип не оказали постоянного влияния на объем отделяемого по стоме. Однако диета с высоким содержанием жиров увеличивала потери в стоме двухвалентных катионов: кальция, магния, цинка и меди.

Дополнительные питательные вещества в диете пациентов с СКК

Что касается потребления других питательных веществ, то большинство пациентов с СКК хорошо переносят диеты, содержащие 20 г/день лактозы. Но ее количество следует тщательно титровать в случае наличия непереносимости в анамнезе. У пациентов с сохраненной толстой кишкой в дополнение к увеличению перорального приема кальция рекомендуется снизить потребление оксалатов для снижения риска образования оксалатных камней в почках.

В настоящее время не рекомендуется добавлять в рацион пациентов с СКК глутамин, пробиотики или другие дополнительные питательные вещества, которые не оказывают положительных эффектов на восстановление функций кишечника.

Энтеральное питание

Зондовое ЭП позволяет обеспечить непрерывное круглосуточное обеспечение питательными веществами. По сравнению с болюсным или пероральным кормлением непрерывное ЭП (НЭП) может быть связано с меньшим воздействием на гиперсекрецию и на моторику ЖКТ, которые часто наблюдаются у пациентов с резекцией дистального отдела кишечника. НЭП можно использовать у пациентов с СКК-КН в качестве моста между ПП и пероральным приемом пищи для стимуляции ИА и развития компенсаторной спонтанной гиперфагии.

В своем исследовании Cosnes и соавт. (N=25) смогли стабилизировать состояние большинства пациентов с СКК с помощью НЭП. После 4-8 недель НЭП 11 из 14 пациентов с СКК-КН смогли полностью отказаться от ПП, и все пациенты смогли перейти на пероральный прием пищи после отмены ЭП. Несмотря на увеличение фекальных потерь на фоне НЭП у пациентов с еюностомой был достигнут положительный баланс натрия и воды, за счет увеличение их содержания в энтеральной смеси. Единственным заметным побочным эффектом НЭП была повышенная частота развития дефицита двухвалентных катионов (кальция и магния), что было отмечено и в других КИ. Однако гипокальциемия и гипомагниемия, потенциально вызванные высоким потреблением жиров, не представляли угрозы для жизни пациентов и могли быть компенсированы без ПП. В исследование не была включена контрольная группа пациентов, поэтому реальную пользу НЭП оценить достаточно трудно. Неизвестно, вызывает ли НЭП долгосрочную ИА и увеличивается ли общее пероральное поглощение энергии после его прекращения.

Levy и соавт. исследовали возможность применения высоковязкого НЭП в раннем послеоперационном периоде у 62 пациентов с СКК, у которых осталось от 30 до 150 см тонкой кишки. На фоне НЭП объем кала у всех пациентов постепенно уменьшался, несмотря на увеличение объемов энтеральных смесей. Уже через 36 дней НЭП пациенты смогли прекратить ПП. А через 87 дней 50 пациентов полностью перешли на пероральный прием пищи. Авторы предположили, что положительный эффект НЭП связан с противовоспалительным эффектом энтерального кормления и меньшим отрицательным влиянием на секрецию и опорожнение желудка. В исследовании была продемонстрирована хорошая переносимость НЭП и его влияние на возможность отказа от ПП, однако сравнение НЭП с обычным пероральным приемом пищи не проводилось.

Cosnes и соавт. также исследовали преимущества разных типов белковых смесей для ЭП. Было показано, что суточное всасывание азота значительно увеличивалось при использовании малопептидной и смешанной (гидролизаты+цельные белки) диет по сравнению с цельнобелковой диетой. На фоне диеты на основе малых пептидов увеличивалась экскреция мочевины с мочой, однако всасывание жиров и калорий, вес фекалий, экскреция натрия, калия, кальция и магния с мочой и калом не изменились. Поэтому клиническое преимущество диеты на основе малых пептидов у пациентов с СКК требует дальнейшего изучения.

В своем исследовании Joly и соавт. (N=15) продемонстрировали, что НЭП в течение 7 дней, отдельно или в сочетании с пероральным кормлением, более выражено повышает всасывание макронутриентов в кишечнике пациентов с СКК по сравнению с одним пероральным кормлением. Зондовое кормление может доставлять неудобство и дискомфорт пациентам, обуславливая их низкую приверженность к ЭП. Поэтому оно должно назначаться тем пациентам, которые получат от него определенные преимущества. Авторы считают, что НЭП может быть рекомендовано пациентам, которые имеют низкую потребность в ПП и которым зондовое питание позволит отказаться от ПП и удалить центральный катетер.

Заключение

Нутритивная поддержка является основой лечения пациентов с СКК-КН. Однако существующие на сегодняшний день рекомендации по питанию пациентов с СКК-КН основаны на результатах краткосрочных наблюдательных исследованиях низкого качества и клиническом опыте врачей. Поэтому чёткого руководства относительно нутритивной поддержки у пациентов с СКК пока не было разработано.

Группа пациентов с СКК-КН является неоднородной, поэтому нельзя дать общих рекомендации по питанию, которые будут эффективны у каждого. Наилучших эффектов от диетических назначений скорее всего будут иметь пациенты, находящиеся на границе между тяжелой с умеренной степенью КН.

Принимая во внимание психологические и социальные аспекты, связанные с приемом пищи, рекомендации по питанию и медикаментозному лечению должны быть адаптированы с учетом клинической ситуации и индивидуальных предпочтений пациента.

Ссылки

  1. Jeppesen, P. B., & Fuglsang, K. A. Nutritional Therapy in Adult Short Bowel Syndrome Patients with Chronic Intestinal Failure. Gastroenterology Clinics of North America. 2018;47(1):61–75. doi:10.1016/j.gtc.2017.10.004

?

Как понять, есть ли у Вас или Вашего ребенка синдром короткой кишки с кишечной недостаточностью
и можно ли Вам помочь?

Пройти тест
Вопрос 1 из 5

Проводилась ли Вам или Вашему ребенку хирургическая операция, приведшая к потере значительной длины тонкого кишечника (60% и более)?

Вопрос 2 из 5

Существует ли у Вас или Вашего ребенка потребность в регулярном парентеральном питании/инфузионной терапии

Вопрос 3 из 5

Испытывали ли Вы или Ваш ребенок
потерю массы тела 20%-30% и более?

Вопрос 4 из 5

Диагностировали ли у Вас или Вашего ребенка анемию, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, полигиповитаминоз и иммуносупрессию

Вопрос 5 из 5

Ставили ли Вам или Вашему ребенку диагноз синдром короткой кишки?

Результат

У вас или Вашего ребенка есть предрасположенность к данному заболеванию. Рекомендуем пройти диагностику у специалиста.

Найти клинику

У вас отсутствует предрасположенность к данному заболеванию. Вероятно, Вы просто желаете узнать больше о болезни.

Узнать больше об СКК Данный тест не может быть использован для постановки диагноза и не заменяет консультацию специалиста

Данный раздел предназначен только для медицинских специалистов

Для подтверждения того, что вы являетесь медицинским специалистом, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

{{value.question}}