Возникли вопросы?

Напишите нам и мы ответим на любой интересующий вас вопрос по Синдрому Короткой Кишки.

Новости
Назад к списку

Рекомендации по питанию пациентов с разными типами СКК

28 Октября

Питание

Группа пациентов с синдромом короткой кишки (СКК) достаточно гетерогенна, и обычно классифицируется на основании анатомических особенностей:

Тип 1: пациенты с конечной еюностомой,

Тип 2: пациенты с тощекишечно-толстокишечным анастомозом,

Тип 3: пациенты с тощекишечно-подвздошно-толстокишечным анастомозом.

В настоящий момент все рекомендации по питанию для пациентов с СКК основаны на результатах небольших клинических исследований (КИ). Но ведущие профессиональные сообщества делают акцент на том, что подход к подбору диеты для таких пациентов должен быть индивидуальным.

Физиологический ответ на резекцию кишки при разных типах СКК

Реакцию пациентов на резекцию кишки можно разделить на острую фазу и фазу адаптации.

Острая фаза наступает в раннем послеоперационном периоде и может длиться несколько месяцев. Этот период характеризуется развитием мальабсорбции, повышенным риском обезвоживания и электролитного дисбаланса. В острую фазу пациенты часто нуждаются в парентеральном питании (ПП).

Фаза адаптации начинается уже через 24–48 ч после хирургической резекции и может длиться до 1-2 лет. В это время кишечник пациента претерпевает многочисленные физиологические изменения, включающие гипертрофию ворсинок и замедление транзита по кишечнику.

СКК 1 типа

СКС 1 типа протекает наиболее тяжело и характеризуется значительной потерей жидкости и электролитов. Пациенты с 1 типом СКК имеют самый высокий риск зависимости от постоянного ПП, особенно при длине тонкой кишки <115 см. Для СКК 1 типа характерны:

● ускоренный транзит в тонком кишечнике из-за потери отделов кишечника (подвздошная и толстая кишка), продуцирующих пептид YY (PYY);

● гипомагниемия, так как физиологическая абсорбции магния происходит в толстой кишке.

СКК 2 типа

СКК типа 2, как правило, имеет менее тяжелое течение, чем 1 тип. Пациентам с СКК 2 типа для получения всех необходимых питательных веществ без ПП обычно требуется >60 см тонкой кишки. У пациентов с 2 типом СКК часто развивается дефицит витамина B12, наблюдается мальабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов, стеаторея и оксалат-индуцированный нефролитиаз. У некоторых пациентов с СКК наблюдается ускорение транзита через тонкий кишечник из-за нарушения синтеза PYY и глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Если толстая кишка остается непрерывной, она может компенсировать синтез PYY и GLP-1 для сохранения моторики тонкой кишки. Кроме того, толстая кишка способна улучшить всасывание питательных веществ за счет увеличения синтеза глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2, GLP-2). Утрата илеоцекального клапана способствует колонизации бактериями оставшейся части тонкого кишечника, что приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) [1].

СКК 3 типа

СКК 3 типа связан с низкой вероятностью зависимости пациентов от ПП из-за хорошей адаптации интактной подвздошной и толстой кишки. Для обеспечения организма всеми необходимыми веществам таким пациентам достаточно иметь 35 см тонкой кишки.

Резекция тощей кишки может приводит к снижению концентраций холецистокинина и секретина, которые регулируют выработку гастрина. Что в свою очередь вызывает гиперсекрецию желудочного сока и последующее нарушение пищеварения из-за денатурации ферментов поджелудочной железы. Но желудочная гиперсекреция проходит в течение нескольких месяцев и успешно лечится препаратами, снижающими кислотность желудочного сока. Неповрежденный подвздошная кишка замедляет время транзита по кишечнику, а в оставшейся части толстой кишки усиливаются процессы абсорбции, способствуя снижению потери энергии и жидкости с калом. Кроме того в толстой кишке под действием микробиоты образуются короткоцепочечные жирные кислоты.

Общие рекомендации по питанию для пациентов с СКК

Калорийность питания

Из-за снижения абсорбции пациентам с СКК требуется большее количество питательных веществ. Согласно результатам обсервационных исследований, пациентам с СКК требуется от 35 до 58 ккал/кг/день для удовлетворения своих потребностей в питании. Также Crenn и соавт. определили, что большинство людей с СКК потребляют в 2-3 раза больше калорий, чем тратится на их основной обмен.

Углеводы

В питании пациентов с СКК 50% рациона составляют углеводы (УВ). Однако нужно обращать внимание на тип потребляемых УВ. Всем пациентам с СКК рекомендуется избегать приема простых сахаров, так как они могут способствовать развитию осмотической диареи. А пациентам без толстой кишки — избегать приема растворимой клетчатки (например, пектина), которая у них плохо ферментируется.

Белки

Рекомендуемое потребление белков у пациентов с СКК в среднем составляет 80–100 г/день. Но это количество должно индивидуально подбираться для каждого пациента в зависимости от его исходного веса и оставшейся длины кишечника. По мере адаптации кишечника абсорбция аминокислот может увеличиваться, что потребует уменьшения количества белка в рационе пациента.

Жиры

Как и в общей популяции, у пациентов с СКК жиры должны обеспечивать около 30% суточной калорийности питания. У пациентов с сохранной толстой кишкой необходимо ограничить потребление жиров до 20–30%, чтобы снизить риск развития стеатореи и оксалатного нефролитиаза. Эти пациенты также могут потреблять триглицериды со средней длиной цепи (МСТ) для улучшения абсорбции питательных веществ без увеличения объема стула и снижения абсорбции кальция и магния.

Жидкость

Пациенты с выделением стомы/стула более 2 л в день имеют повышенный риск обезвоживания и потребности в парентеральной регидратации. Пациентам рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости в день, а при развитии симптомов обезвоживания - 1-2 л раствора для пероральной регидратации дополнительно. Растворы для регидратации обычно содержат от 90 до 120 ммоль/л натрия с добавлением небольшого количества глюкозы для улучшения всасывания натрия. Пациентам с СКК следует избегать питья напитков с низким содержанием натрия (воды, фруктовых соков) с целью снижения риска развития обезвоживания и электролитных нарушений. Недавно также было показано, что тедуглутид (аналог GLP-2) может помочь снизить потребность пациентов с СКК в регидратационной поддержке.

Рекомендации по питанию, основанные на анатомических особенностях организма пациентов с СКК

Пациенты с концевой еюностомией

В перекрестном КИ Woolf и соавт. (N=8) различий между диетами с высоким содержанием жиров по сравнению с диетами с высоким содержанием углеводов в экскреции воды с калом, абсорбции питательных веществ, общем поглощении энергии и потери двухвалентных ионов выявлено не было.

В свою очередь McIntyre и соавт. (N=7 пациентов) не обнаружили значительных различий между жидкими диетами с разным соотношением жиров и элементарными (в основе продукты питания предварительно расщепленные до порошкообразных легкоусвояемых питательных веществ) и полимерными (с применением питательных смесей, составленных из основных нутриентов-полимеров и приготовленных по специальной технологии в промышленных условиях) диетами в отношении потребляемых калорий или потерь энергии с калом. Авторы исследования также отметили, что необходимости ограничивать количество жира в этой группе пациентов нет, так как увеличение содержания жиров в пище не усиливает диарею или потерю микроэлементов.

Ovesen et и соавт. (N=5) изучили эффективность диет с высоким содержанием углеводов (55%) и низким содержанием жиров (30%) по сравнению с двумя диетами с высоким содержанием жиров (60%) и низким содержанием углеводов (25%). Одна из высокожировых диет содержала полиненасыщенные и насыщенные жирные кислоты в соотношении 1:1, а вторая — 1:4. В исследовании пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием жиров, имели более высокий объем отделяемого по стоме и повышенные потери двухвалентных ионов (кальция, магния, меди и цинка) с калом. Средние показатели всасывания жира (40–45%) у всех пациентов оставалось довольно постоянным независимо от количества и состава пищи. Тип потребляемых жирных кислот не оказывал никакого влияния на объем отделяемого по стоме или потерю электролитов. Диета с низким содержанием жиров не имела больших преимуществ в отношении поглощения энергии, жидкости или моновалентных электролитов. Однако снижение потребления жиров может быть рекомендовано пациентам с дефицитом двухвалентных ионов. Сходные результаты сравнения эффективности низкожировой диеты и рациона с высоким содержанием жиров получили и Nordgaard и соавт.

Пациенты с непрерывной толстой кишкой

В отличие от пациентов с конечной еюностомой, лица с СКК и непрерывной толстой кишкой могут получить пользу от ограничения количества пищевых жиров и увеличении содержания сложных углеводов в пище.

В исследовании Andersson et соавт. (N=13) при снижении содержания жиров в диете у пациентов с СКК отмечалось уменьшение диареи и стеатореи. А Nordgaar и соавт. (N=8) отметили, что пациенты, получающие низкожировую (20%) диету с высоким содержанием УВ (60%), получают из пищи больше энергии, чем пациенты на диете с низким высоким содержанием жиров (60% жиров / 20% УВ) – 69% против 49%.

Рекомендации по соотношению макронутриентов в питании пациентов с СКК, основанные на анатомии кишечника суммированный в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по питанию пациентов с СКК в зависимости от анатомических особенностей

Макронутриент

Пациенты с еюностомой

Пациенты с непрерывной толстой кишкой

Жиры

>40%

20%

Углеводы

40%

60%

Белки

20%

20%

Клинический ответ

Клинический ответ на диету оценивается путем мониторинга потребления калорий, потерь энергии с калом и мочой, динамики веса пациента. Наблюдение проводят еженедельно или раз в две недели до стабилизации пациента. Диурез должен составлять не менее 1200 мл/сутки, а потери веса не превышать значений 220-230 г/день или 1кг/неделю. При больших потерях веса может потребоваться внутривенное введение жидкости. Кроме того, для оценки необходимости ПП может потребоваться проведение 72-часового количественного анализа фекального жира.

Заключение

Несмотря на наличие некоторых общие рекомендации по питанию пациентов с СКК, в каждом случае требуется индивидуальный подход. В течение первых нескольких лет после операции, когда происходят процессы адаптации кишечника, для удовлетворения всех потребностей пациентов с СКК требуется слаженная работа многопрофильной команды, включающей диетолога, терапевта, гастроэнтеролога, клинического фармаколога и медсестер.

Ссылка

  1. Austin K., Bonnes S., Daniel H. Controversy in Nutrition Recommendations for Short Bowel Syndrome: How Type of SBS Impacts Response. Current Gastroenterology Reports. 2019;21(12). doi:10.1007/s11894-019-0731-4
?

Как понять, есть ли у Вас или Вашего ребенка синдром короткой кишки с кишечной недостаточностью
и можно ли Вам помочь?

Пройти тест
Вопрос 1 из 5

Проводилась ли Вам или Вашему ребенку хирургическая операция, приведшая к потере значительной длины тонкого кишечника (60% и более)?

Вопрос 2 из 5

Существует ли у Вас или Вашего ребенка потребность в регулярном парентеральном питании/инфузионной терапии

Вопрос 3 из 5

Испытывали ли Вы или Ваш ребенок
потерю массы тела 20%-30% и более?

Вопрос 4 из 5

Диагностировали ли у Вас или Вашего ребенка анемию, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, полигиповитаминоз и иммуносупрессию

Вопрос 5 из 5

Ставили ли Вам или Вашему ребенку диагноз синдром короткой кишки?

Результат

У вас или Вашего ребенка есть предрасположенность к данному заболеванию. Рекомендуем пройти диагностику у специалиста.

Найти клинику

У вас отсутствует предрасположенность к данному заболеванию. Вероятно, Вы просто желаете узнать больше о болезни.

Узнать больше об СКК Данный тест не может быть использован для постановки диагноза и не заменяет консультацию специалиста

Данный раздел предназначен только для медицинских специалистов

Для подтверждения того, что вы являетесь медицинским специалистом, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

{{value.question}}